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I campi contrassegnati con
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DICHIARAZIONI ANTICIPATE DI TRATTAMENTO
espressioni della mia volontà in relazione
alla fine della mia vita
DISPOSIZIONI GENERALI
Alla mia famiglia, ai medici, ai curanti ed a tutti coloro che saranno coinvolti nella mia assistenza, io sottoscritto
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Cognome:
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Stato di nascita:
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Comune di nascita
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(o città se nato all'estero)
Provincia di nascita:
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Data di nascita:
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(nel formato gg/mm/aaaa
es: 11/03/1973)
Codice fiscale:
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Sesso:
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